樂山市基本醫(yī)療保險特殊疾病門診管理辦法為加強(qiáng)和完善門診特殊疾病的醫(yī)療保險管理，更好地保障參保人員的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《樂山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》和《樂山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》

樂山市基本醫(yī)療保險特殊疾病門診管理辦法

為加強(qiáng)和完善門診特殊疾病的醫(yī)療保險管理，更好地保障參保人員的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《樂山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》和《樂山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》等相關(guān)文件規(guī)定，制定本辦法。

第一條　適用范圍

參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，并患有本《辦法》規(guī)定疾病并將長期進(jìn)行門診診療的參保人，適用本辦法。

第二條　實施原則

特殊疾病門診原則上在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展，實行分類管理、申報審批、定點治療和病種綁定治療藥品、診療的實施辦法。

第三條 病種與分類

特殊疾病分為A類（門診慢病）和B類（門診大病）兩類：

（一）A類病種包括：糖尿病、原發(fā)性高血壓、癲癇、震顫麻痹癥、精神類疾病（精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強(qiáng)迫癥）、血管性癡呆、席漢氏綜合征、腎病綜合癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、肺心病、高心病、冠心病、心臟支架植入術(shù)后。

（二）B類病種包括：惡性腫瘤（放療、化療）、慢性白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、重癥肌無力、慢性活動性丙型肝炎、地中海貧血、器官移植術(shù)后抗排斥治療、慢性腎功能不全（終末期）、慢性腎功能不全（氮質(zhì)血癥期）、肝硬化、白內(nèi)障人工晶體置換術(shù)、血友病、甲狀腺功能亢進(jìn)或低下。

第四條 特殊疾病門診申報和審批

（一）申報、審批范圍。A類特殊疾病門診實行申報審批。B類特殊疾病門診在異地就診需申報，在本地不需申報。

（二）申報、審批時限。A類特殊疾病門診每年1-2月和7-8月申報、受理，其他時間不受理。B類特殊門診需在異地（市境外）就診的實行及時電話申報。

（三）A類特殊門診申報審批所需資料。1、社會保障卡、證；2、二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的與申報疾病相關(guān)的資料（門診或住院病歷、疾病診斷證明、相關(guān)輔助檢查資料等）；3、近期一寸免冠標(biāo)準(zhǔn)照片兩張。

（四）審批程序

1、初審。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核人員審查申報人提供的資料，初審合格后由申報人填寫《樂山市醫(yī)療保險特殊疾病門診審批表》（一式兩聯(lián)）（見附件一），參保人員按照就近就醫(yī)的原則，在樂山市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇一家特殊疾病門診定點醫(yī)院；異地安置人員可以在異地安置地選擇一家定點醫(yī)院作為特殊疾病門診的定點醫(yī)院，請選定醫(yī)院提出治理方案，并蓋章。

2、審定和告知。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)申報和病歷資料，參照《樂山市醫(yī)療保險特殊疾病門診政策一覽表》之“認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)”規(guī)定進(jìn)行審定。審定合格人員由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在《樂山市醫(yī)療保險特殊疾病門診審批表》中填寫審批意見；審定不合格人員，在《樂山市醫(yī)療保險特殊疾病門診審批表》中注明未批準(zhǔn)原因，并告知申報人。

第五條 特殊疾病門診待遇

（一）A類特殊疾病門診：

1、年度起付線標(biāo)準(zhǔn)：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保為300元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保以當(dāng)年門診統(tǒng)籌限額作為年度起付線標(biāo)準(zhǔn)。

2、支付比例：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保為85%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔為70%、二檔為80%。

3、年度支付限額：按《樂山市基本醫(yī)療保險A類特殊疾病門診政策一覽表》規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（二）B類特殊疾病門診：

1、年度起付線標(biāo)準(zhǔn)：按就診醫(yī)院的住院起付線標(biāo)準(zhǔn)，在一個自然年度內(nèi)參保人員只負(fù)擔(dān)一次（不同等級醫(yī)院，就高補差）。

2、惡性腫瘤（放療、化療）、慢性腎功能衰竭透析治療和腎移植術(shù)后抗排斥藥物治療的費用，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保支付比例統(tǒng)一為90％；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔本地85%（異地75%），二檔本地90%（異地80%）。其余病種支付比例在就診醫(yī)院住院支付比例基礎(chǔ)上增加5%，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保最高不超過90％。

（三）參保人員患兩種及以上A類特殊疾病時，就高享受支付限額，不同類別中可分別享受。年度內(nèi)A類和B類特殊疾病門診統(tǒng)籌支付額與住院醫(yī)療費統(tǒng)籌支付額之和不得超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金最高支付限額。

（四）審定批準(zhǔn)享受特殊疾病門診待遇的參保人，從審批之日起開始享受特殊疾病門診待遇。

（五）特殊疾病門診待遇政策和病種需要調(diào)整時，由市人力資源和社會保障部門公布后執(zhí)行。

第六條　特殊疾病門診治療管理

（一）A類特殊疾病門診治療

1、A類特殊疾病門診的定點治療醫(yī)院由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人分布和醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療技術(shù)能力與藥品價格等，在醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中合理選定、簽定協(xié)議并定期公布。

2、A類特殊疾病的每個病種對應(yīng)綁定納入統(tǒng)籌支付范圍的治療藥品類別。參保人須持醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審定后的《樂山市基本醫(yī)療保險特殊疾病門診審批表》在選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。不在選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，以及不屬于病種對應(yīng)綁定治療藥品范圍之內(nèi)的費用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

3、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)《處方管理辦法》的規(guī)定，按照門診特殊疾病核準(zhǔn)方案開具復(fù)式處方，并將A類特殊疾病門診治療藥品單獨處方。每次處方的藥品劑量以一個月為限，對某些病情比較穩(wěn)定的疾病或參保人員外出（市境外）探親等特殊情況，由參保人員提出申請、醫(yī)生注明理由經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意后，適當(dāng)延長處方用量。同一處方中有兩種或以上A類特殊疾病的治療藥品時，需分別注明每種藥品單價及數(shù)量。

4、異地安置人員辦理的異地特殊疾病門診，原則上只能在選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥。

（二）B類特殊疾病門診參照住院方式管理。

（三）參保人選定特殊疾病門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，原則上當(dāng)年不辦理定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變更。因病情或治療需要，可在次年1-3月申請變更定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（四）特殊疾病門診統(tǒng)籌基金支付的藥品和診療項目須是已納入《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）的品種和《診療項目目錄》的項目。

第七條　特殊疾病門診結(jié)算管理

（一）參保人在本地選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的A類特殊疾病門診費用，直接在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。結(jié)算時，參保人完清個人應(yīng)承擔(dān)費用手續(xù)后，就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人出具收據(jù)并打印《門診特殊疾病結(jié)算單》，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費用由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付后，定期與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。結(jié)算時定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供當(dāng)月特殊門診匯總表、《門診特殊疾病結(jié)算單》、發(fā)票等資料。

（二）參保人經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意在定點藥店購藥或異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的A類特殊疾病門診費用，由參保人全額墊付后，持《樂山市醫(yī)療保險特殊疾病門診審批表》、醫(yī)療保險卡（證）、醫(yī)藥費發(fā)票、處方、門診病歷等到參保登記的縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷，報銷時間為每年3月、6月、9月、12月，當(dāng)年的費用應(yīng)在12月25日前結(jié)清。

（三）B類特殊疾病在市境內(nèi)的門診治療，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按住院辦理手續(xù)，發(fā)生醫(yī)療費按住院費結(jié)算，并納入住院醫(yī)療費統(tǒng)計上報。

（四）B類特殊疾病在異地（市境外）的門診治療費用，由參保人全額墊付后，憑醫(yī)療保險卡、身份證、本人存折（卡）復(fù)印件、就診醫(yī)院開具的病情證明、門診醫(yī)療費發(fā)票、清單、處方、門診檢查報告單、門診病情證明等到參保登記的縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第八條 基本醫(yī)療保險不予支付的特殊門診醫(yī)療費用范圍

（一）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意之前的門診醫(yī)療費用。

（二）不在審定的《特殊疾病門診審批表》上選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或未簽訂《特殊處方外配協(xié)議》的定點零售藥店發(fā)生的門診醫(yī)療費用。

（三）未經(jīng)核準(zhǔn)的治療項目、超過審定的藥品類別范圍以及未按定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方量購買的門診醫(yī)療費用。

（四）不按定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議規(guī)定的藥量標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生的門診醫(yī)療費用。

（五）超過《藥品目錄》和《診療項目目錄》范圍的。

第九條　特殊疾病門診資料保存

（一）參保人申報審批的A類特殊疾病門診相關(guān)資料和《特殊疾病門診審批表》第一聯(lián)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保存。

（二）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的特殊疾病門診發(fā)票和《A類特殊疾病門診統(tǒng)籌基金支付報表》報送各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)長期保存；處方由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存兩年。

第十條 其他

1、凡目前未允許A類特殊疾病門診在定點藥店購藥的區(qū)縣，不再放寬購藥地點；

2、凡新申報特殊疾病門診的參保人員和本《辦法》新增病種均應(yīng)在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥。

3、本辦法從2012年10月1日起執(zhí)行。

抄 送：市醫(yī)保局、市社保局、各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各定點醫(yī)院、各定點藥店

樂山市人力資源和社會保障局辦公室 2012年9月25日印發(fā)